11月5日，国家医保局公布第三阶段5起个人医保诈骗典型案例。目前，一些投保人利用门诊疾病特殊治疗、虚构用药需求、超量异地购药等手段，甚至与“毒贩”、医务人员勾结结伙，将医保药品变成牟利工具，严重侵蚀资金安全、扰乱医保秩序。案例一：云南省丽江市罗某参保人违规购买过量药品并倒卖，骗取医保基金。云南省丽江市医保部门根据相关线索开展专项检查，发现丽江市宁蒗县、罗县一参保人员存在购买过多药品的异常行为，并详细查明原因。调查已展开。调查发现，2021年3月至2023年8月，罗某利用器官移植等特殊疾病医保待遇，开出超出合理治疗要求的药品并倒卖牟利，造成医保基金损失共计219.9万元。宁蒗县医保办核实并纠正相关证据后，将案件线索移送公安机关侦查。 2025年3月，人民法院依法作出判决。罗某犯诈骗罪，被判处有期徒刑三年，并处罚金人民币一万元。同时，责令他退还全部医保基金。案例二：重庆市渝中区宋某、宋某非法过量购买药品并倒卖，骗取医保基金。针对群众举报，重庆市卫生健康委保监局通报，渝中区投保人宋某涉嫌从多家机构过量采购药品，倒卖医保药品，骗取医保基金。渝中区医保局立即会同区公安局开展彻查。调查发现，2023年1月以来，宋A女士利用其与弟弟宋B的门诊特病医保待遇，在全市30余家医疗机构为门诊患者购买过量特病药品，转售给“毒贩”牟利，造成医保基金损失共计62.73万元。以此为榜样，公安机关于2025年3月成功抓获“毒贩”潘某，查获涉案毒品500余种，价值约80万元。目前，暂停宋雅、方某等人因涉嫌诈骗罪被移送检察机关，正在接受调查起诉。汤中霸区健康保险事务所依据《医疗保障资金使用监督管理规定》，暂停支付犯罪嫌疑人的医疗费用。案例三：四川省眉山市参保人张先生非法过量购买药品并倒卖，骗取医保资金。四川省眉山市医保局通过大数据排查发现，参保人张先生明显存在超量购买药品的异常行为。当地医保办立即会同公安机关开展调查。调查显示，张某曾在成都、眉山等地区多家医疗机构购买药品数百次，并且他购买的药品数量远远超过了同期实际药品限额。以此为鉴，眉山市公安局、医保局利用药品追溯码追溯药品流通路径，捣毁了一个多年来立足成都、眉山等地、专门收卖特殊疾病门诊药品的大型犯罪组织。抓获犯罪嫌疑人18名，现场查获违法资金60万余元、医保药品5万余箱。目前，该案已由眉山市检察院提起公诉。眉山市医保局对违规超处方药品的个人和机构给予行政处分，追回医保基金26.97万元。 8名医生违规超量用药被扣分。主要责任医生被暂停医保两个月，相关线索已移交给纪检监察机关。案例四：浙江省乐清市参保人徐某某非法过量购买药品并倒卖，骗取医保基金。浙江省乐清市医保局通过大数据排查，发现参保人徐萌萌出现频繁寻访医院、超量开他克莫司胶囊等昂贵药品等异常行为，立即与公安机关展开联合调查。调查发现，2016年以来，徐某利用特大病医保待遇在多家医院制造所需数量的药品，频繁开药，并将多余的处方药品低价转售给他人，导致医保基金累计损失17万余元。 2025年7月，乐清市人民法院以诈骗罪判处徐先生有期徒刑三年，缓刑三年六个月，并处罚金15000元。徐先生被责令退还赃款17万余元，没收违法所得。案例5：江西省赣州市刘某某等4名投保人非法过量购买药品并倒卖，骗取医保基金。江西省赣州市医保局近日开展大数据排查，发现参保人刘萌萌存在异常行为，频繁超量购买双通道药物泊沙康唑肠溶片。当地医保部门立即组织单位进行现场检查。调查发现，刘某某多次联系D赣州一家医院的医生吴某某，因长时间外出需要随身携带，在微信上翻阅了超量处方药。一家制药公司的业务员去药店购买处方药时，通过特快专递的方式寄给了刘萌萌。刘萌萌将自己购买的过量药品分四次倒卖，造成医保基金损失2万余元，非法获利7000余元。经扩大调查，发现该院医生杜先生、钟先生向刘先生等4名参保人员超额开了60余盒泊沙康唑肠溶片，造成药品费用13.6万余元。目前，赣州市医保局已责令刘萌萌等4名参保人员退还医保基金12.9万元。使用的医疗器械欺诈地。当地公安机关对上述四名参保人员采取了刑事措施。举报杜医生、钟医生涉嫌超处方用药，已移送纪检监察机构。此案仍在审理中，健康保险部门还计划管理这两名医生的分数，以获得健康保险付款的资格。此次查获的5起人身保险诈骗案件，主要集中在非法超买倒卖药品、利用特殊疾病诈骗保险等问题。在某些情况下，这些事件涉及医疗违规行为和“毒贩”的参与，从而给基金造成巨大损失。医保部门会同司法机关，对保险诈骗行为表现出“绝对容忍”和“坚决打击”的立场，对违法违规行为严惩不贷，对违法违规行为依法追究刑事责任。依法查处保险诈骗行为，追回被盗物品并赔偿损失，对医疗违规行为记分并暂停领取赔付权利。确保医保资金安全需要各方共同努力。参保人应珍惜健康保险的优势，杜绝保险诈骗的念头。医疗机构要严格规范保险业务。诊断、治疗和处方以维护其资金安全。健康保险行业不断强化监管手段，堵塞举报渠道。该计划是解除禁令并建立一个“保护网络”来监管该基金。只有全社会的集体参与和监督，才能智慧有效地使用医保资金。保障全体投保人的健康保险权益。
